Près de 2 500 incidents au CSSS La Pommeraie
Un peu plus de 2 400 incidents et/ou accidents ont été signalés, dans l’intervalle d’un an, au Centre de santé et de services sociaux (CSSS) La Pommeraie. Près de la moitié de ces événements concerne les erreurs reliées à la médication des patients et de nombreux signalements ont connu des hausses vertigineuses qui sont tout à fait explicables selon la direction.
Le cinquième rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins et services de santé au Québec fait état d’une légère détérioration en terme de déclarations au CSSS La Pommeraie. Si 1 155 incidents avaient été déclarés pour la période du 1er octobre 2012 au 31 mars 2013, ce nombre est passé à 1 315 pour les six mois suivants, une augmentation de 13,9%.
Sur les 2 470 événements recensés dans les deux plus récents rapports, les signalements concernant les erreurs de médication s’établissent à 1 052 et représentent 42,6% des incidents rapportés. Ce nombre ne pouvait être plus stable. Pour chacune des périodes couvrant six mois de l’année, 526 événements ont été notés. Les incidents et accidents liés aux chutes, ont pour leur part, augmenté de 49 cas pour s’établir à 464, une hausse de près de 12%.
Dans le plus récent rapport, qui comprend la période comprise entre avril et septembre 2013, les autres déclarations d’incidents et d’accidents concernaient, notamment, les traitements (40), la diète (2), le matériel (10), l’équipement (9) et les autres signalements (168).
À l’exception des erreurs de transfusion qui sont en baisse et celles concernant la médication et la diète qui sont stables, la plupart des catégories ont connu une hausse des signalements. Les cas d’abus, d’agression et de harcèlement, quant à eux, sont passés de 7 à 19, une augmentation de 171,4%.
Les erreurs de traitement ont bondi de 100% en passant de 20 cas à 40 en six mois. Quant aux problématiques reliées au bâtiment, par exemple un taux d’humidité inadéquat dans le bloc opératoire, elles ont tout simplement explosé. Elles sont passées de 1 à 20, un bond de 1900%!
Hausse explicable
La direction du CSSS La Pommeraie justifie ces hausses par des réalités administratives. «C’est très explicable. Le 5e rapport est le premier rapport pour lequel on a réussi à faire la saisie des données dans le temps voulu. C’est un défi d’entrer toutes les déclarations avant la date butoir», explique Lise Montagne, directrice générale adjointe du CSSS La Pommeraie. Et cela devrait être à nouveau réalisable pour les prochains rapports. «On a revu le processus complètement pour y parvenir», poursuit-elle. La légende du 4<V>e<V> rapport fait effectivement état d’un «nombre de déclarations, pour le mois de mars, inférieur à 50% du volume mensuel moyen» pour le CSSS La Pommeraie.
Mme Montagne indique qu’il est donc impossible de comparer les deux derniers rapports publiés à six mois d’intervalles, ni les précédents. «Mais chaque année, nous avons un nombre d’événements semblables. On répertorie environ 3 000 événements annuellement», précise celle qui est aussi directrice des soins infirmiers au CSSSLP.
Différentes mesures d’amélioration ont été mises en place et cela a notamment fait passer le nombre de déclarations d’incidents (événement signalé avant d’entraîner des conséquences) de 9 à 14%, ce qui est positif aux yeux de Mme Montagne. «Le volume de chutes est aussi diminué de 16%», enchaîne la porte-parole du CSSS. Toujours selon cette dernière, le nombre d’événements avec conséquences est passé de 1,7% à 1,3%. Aucun accident n’a mené à un décès.